Παρουσίαση περιστατικού από την Δρ. Αικ. Κατσαλήρα

Εκτυπώστε το άρθρο Email This Post
Post2PDF

Γυναίκα ηλικίας 72 ετών υποβάλλεται σε θεραπεία για οστεοπόρωση κατά τα τελευταία 5 έτη με εβδομαδιαία χορήγηση ριζεδρονάτης, 1000 mg στοιχειακού ασβεστίου και 800 i.u. βιταμίνης D.

Προ μηνός η ασθενής υπέστη πρώτο επεισόδιο κωλικού του νεφρού. Σε γενόμενο υπερηχοτομογραφικό έλεγχο διαπιστώθηκε η ύπαρξη δύο λίθων στο δεξιό νεφρό και ενός λίθου στον αριστερό νεφρό. Από πρόσφατο εργαστηριακό έλεγχο ελήφθησαν τα ακόλουθα αποτελέσματα : Ca ορού 8,9 mg/dl, Ρ ορού 4,2 mg/dl, iPTH 41,5 pg/ml, 25OHD 29,6 ng/dl, Ca ούρων 24ώρου 200 mg.

Ο ουρολόγος συνέστησε τη διακοπή πρόσληψης συμπληρωμάτων στοιχειακού ασβεστίου και βιταμίνης D. Ποια είναι η συνιστώμενη διαγνωστική και θεραπευτική προσέγγιση;

 

Η νεφρολιθίαση είναι μια κοινή νόσος που προσβάλλει το 10% των και το 5% ων γυναικών και σε ηλικίες κυρίως από 20 ως 74 ετών. Η πιο συχνή κλινική εμφάνιση είναι ο κολικός νεφρού . Μπορεί όμως να εμφανιστεί και ως ανεξήγητες συχνές ουρολοιμώξεις, ανώδυνη αιματουρία ή ως σιωπηλή απόφραξη ουρητήρα. Η διαφορική διάγνωση των συμπτωμάτων πρέπει να γίνει από μυοσκελετικό πόνο, έρπητα ζωστήρα, έλκος 12λου, χολοκυστίτιδα, πυελονεφρίτιδα, νεφρικό έμφρακτο, νεφρική αιμορραγία, άλλα νεφρικά κωλύμματα ή γυναικολογικές διαταραχές1 .

Οι πιο συχνοί λίθοι και οι ατίες τους παρατίθενται στον παρακάτω πίνακα.

Σύνθεση Συχνότητα Αιτίες-μηχανισμοί
Οξαλικού ασβεστίου, φωσφορικύ ασβεστίου 70%-80% Υπερασβεστιουρία, μειωμένος όγκος ούρων, υπερουρικοζουρία, υπεροξαλουρία, χαμηλά κιτρικά άλατα ούρων
Ουρικού οξέος 10%-15% Χαμλό pH ούρων, χρόνια μεταβολιή οξέωση, υπερουρικοζουρία, παχυσαρκία, μεταβολικό σύνδρομο
Στρουβίτη 10%-15% Λοιμώξεις ουροποιητικού
Κυστίνης < 1% Κυστινουρία, αυτοσωματιή υπολειπόμενη διαταραχή κυστίνης, αργιννης, ορνιθίνης, λυσίνης
IndinavirTriamterene < 1% Indinavir: αντιϊκό φάρμακο για τον HIVTriamterene: καλιοπροστατευτικό διουρητικό
Ξανθίνης   Θεραπεία με αναστολείς ξανθινοοξειδάσης  (αλλοπυρινόλη)

 

Η διάγνωση γίνεται κυρίως με υπερηχογραφία ουροποιητικού που δεν έχει ακτινοβολίαα, έχει όμως χαηλή ευαισθησία (24%). Η σπειροειδής (spiral) αξονική τομογραφία χωρίς σκιαγραφικό, έχει καλύτερη απεικονιστική ικανότητα (ακόμα και στους άπω ουρητήρες, ακόμα και στους ακτινοδιαυγαστικούς λίθους) σε λίθους με μέγεθος από 1 ως 2 mm (ευαισθησία 98%, ειδικότητα 100%)2 . Η νεφρολιθίαση συνήθως υποτροπιάζει σε διάστημα 5 ετών σε ποσοστό 30-50%. Για την πρόληψη της υποτροπής χρειάζονται μερικοί γενικοί και ειδικοί κανόνες. Η κύρια αιτία σχηματισμού λίθων είναι ο υπερκορεσμός των ούρων σε άλατα (οξαλικού ασβεστίου, φωσφορικού ασβεστίου, ουρικού οξέος, κυστίνης κ.λ.π.).  Χρειάζεται λοιπόν αρχικά αυξημένη πρόσληψη υγρών 2-3lt ώστε να επιτευχθούν ούρα με όγκο τουλάχιστον 2lt ημερησίως για να διευκολυνθεί η διέλευση των λίθων. Μπορεί επίσης να βοηθήσουν φάρμακα όπως a-blockers ή αναστολείς αντλίας ασβεστίου 3,4

Η υπερασβεστιουρία μπορεί να είναι ιδιοπαθής είτε λόγω κληρονομικης υπερασβεστιουρίας, είτε λόγω υπεραπορρόφησης από το έντερο (πιθανόν λόγω αυξημένων επιπέδων 1,25(ΟΗ)vitD) είτε λόγω υπερέκκρισης από το νεφρό (πιθανόν λόγω νεφρικής βλάβης στα νεφρικά σωληνάρια ή δευτεροπαθώς λόγω αυξημένης εντερικής απορρόφησης ή/και αυξημένης κινητοποίησης από τα οστά). Η υπερασβεστιουρία ορίζεται ως απέκκριση ασβεστίου στα ούρα 24ώρου > 300mg στους άνδρες και > 250mg στις γυναίκες, ή απέκκριση > 4mg/kg βάρους σώματος σε άνδρες και γυναίκες5.

Η μείωση του ασβεστίου ούρων επιτυγχάνεται με μείωση πρόσληψης αλατιού και ζωϊκών πρωτεϊνών από τη τροφή καθώς και με αύξηση πρόσληψης υγρών. Σε μη ανταπόκριση συνιστάται η χορήγηση θειαζιδικών διουρητικών6,7,8. Η μείωση πρόσληψης ασβεστίου δεν συνιστάται για την ιδιοπαθή υπερασβεστιουρία διότι μπορεί να οδηγήσει σε αρνητικό ισοζύγιο ασβεστίου9. Επίσης χαμηλό ασβέστιο στην τροφή σημαίνει ανεπαρκή σύνδεσή του με τα οξαλικά άλατα της τροφής με αποτέλεσμα κορεσμό σε οξαλικά άλατα και αυξημένη πιθανότητα σχηματισμού λίθων οξαλικόύ10,11. Μελέτες έχουν δείξει ότι μειωμένη πρόσληψη ασβεστίου συνδέεται με αυξημένη συχνότητα σχηματισμού λίθων  σε άνδρες και γυναίκες, ακόμα και σε ασθενείς με υπερασβεστιουρία12. Ο υπερπαραθυρεοειδισμός (α΄παθής ή β΄παθής) μπορέι να κάνει υπερασβεστιουρία και νεφρολιθίαση.  Ωστόσο μόνο το 17% – 24% αναπτύσσει λίθους από οξαλικό και φωσφορικό ασβέστιο και σε μελέτες, αυτοί είχαν το υψηλοτερο ασβέστιο αίματος. Φαίνεται λοιπόν ότι σε ασθενείς με πρωτοπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό, ο κίνδυνος ανάπτυξης λίθων σχετίζεται κυρίως με το επίπεδο της υπερασβεστιουρίας αλλά και με την αυξημένη απορρόφηση ασβεστίου της τροφής από το έντερο13.

Στις περιπτώσεις της χρόνιας σωληναριακής οξέωσης, ο σχηματισμός λίθων οφείλεται σε αυξημένη νεφρική απώλεια ασβεστίου, σε μείωση κιτρικού (που είναι φυσικός αναστολέας σχηματισμού λίθων) και σε επίμονα αλκαλικά ούρα. Η θεραπεία είναι η διόρθωση της οξέωσης με διττανθρακικό νάτριο ή κιτρικό κάλιο. Έτσι μειώνεται η υποκαλιαιμία, η απώλεια ασβεστίου από τα οστά και αυξάνεται η αποβολή κιτρικού από τα ούρα14.

Η μεγάλη απώλεια ουρικού από τα ούρα (>800mg/day in men, >750mg/day in women) προδιαθέτει σε σχηματισμό λίθων οξαλικού ασβεστίου και, σε συνδυασμό με χαμηλό pH, σε σχηματισμό λίθων ουρικού.  Η μεγάλη απώλεια οξαλικών από τα ούρα συνδέεται κυρίως με μείωση πρόσληψης ασβεστίου το οποίο συνδέεται με τα οξαλικά της τροφής. Υπεροξαλουρία όμως μπορεί να συμβαίνει και σε ασθενείς με εντερική δυσαπορρόφηση (π.χ. φλεγμονώδεις παθήσεις του εντέρου ή μεγάλες χειρουργικές επεμβάσεις, γαστρικό bypass για παχυσαρκία) ή σε σπάνιες κληρονομικές διαταραχές15.  Μείωση κιτρικών ούρων (< 500mg σε γυναίκες και < 434mg σε άνδρες) συναντάται συχνά σε περιπτώσεις χρόνιας μεταβολικής οξέωσης (νεφρική σωληναριακή οξέωση, λεγμονώδεις νόσοι εντέρου) αλλά πολλές φορές η αιτία είναι άγνωστη.  Τα κιτρικά άλατα προλαμβάνουν  τον σχηματισμό λίθων αναστέλλοντας το σχηματισμό κρυστάλλων ασβεστίου. Η δίαιτα υψηλή σε πρωτεΐνες και χαμηλή σε υδατάνθρακες, παράγει περισσότερα ιόντα υδρογόνου που προάγουν την απελευθέρωση ασβεστίου από τα οστά και απέκκρισή του από τους νεφρούς. Επίσης η ενδοκυττάρια οξέωση που προκαλείται, μειώνει την απέκκριση κιτρικών από τα ούρα. Ως συνέπεια αυξάνει η πιθανότητα σχηματισμών λίθων16. Οι λίθοι στρουβίτου είναι αποτέλεσμα χρόνιων λοιμώξεων με βακτήρια που παράγουν ουρεάση (Proteus sp, Hemophilus sp, Klebsiella sp, Ureaplasma urealyticum). Η θεραπεία είναι η εκρίζωση της λοίμωξης με αντιβιοτικά και η αφαίρεση των λίθων. Λίθοι κυστίνης βρίσκνται σε ασθενείς με κληρονομική αυτοσωματική διαταραχή νεφρικής και γαστρεντερικής μεταφοράς αμινοξέων (κυστίνης, ορνιθίνης, αργινίνης, λυσίνης). Οι λίθοι κυστίνης απαντώνται σε νεαρά ηλικία και είναι ακτινοδιαυγαστικοί. Η περαπεία συσνιτά ται κυρίως σε αύξηση υγρών (όγκος ούρων 3 – 3,5 lt), αλκαλοποίηση ούρων (>6.5 με κιτρικό κάλιο ή διττανθρακικό νάτριο) και η μείωση πρόσληψης πρωτεϊνών και αλατιού1

Στο συγκεκριμένο λοιπόν περιστατικό, συνιστάται η αύξηση πρόσληψης υγρών, η μείωση πρόσληψης αλατιού και πρωτεϊνών από την τροφή και η διατήρηση πρόσληψης ασβεστίου με δεδομένο ότι η ασθενής δεν φαίνεται να πάσχει από κάποια μορφή υπερπαραθυρεοειδισμού.

  • η βιβλιογραφία βρίσκεται στη διάθεση της ιστοσελίδας
Share
Η Δρ. Αικ. Κατσαλήρα είναι Ρευματολόγος και επιστημονικός συνεργάτης του Εργαστηρίου Έρευνας Παθήσεων και Μεταβολισμού των Οστών
Εκτυπώστε το άρθρο Email This Post Post2PDF

web design

WebOlution